<img height="1" width="1" style="display:none" src="https://www.facebook.com/tr?id=2156928307866245&amp;ev=PageView&amp;noscript=1">

Lupus e gravidanza, come avere un figlio sano

Lupus e gravidanza, come avere un figlio sano

Ci sono alcune malattie che, rispetto al passato, non precludono più la possibilità di vivere una gravidanza sicura. Tra queste, anche il Lupus eritematoso sistemico (Les): una malattia autoimmune che alterna periodi di remissione a riacutizzazioni con sintomatologia anche molto violenta e dolorosa. La gravidanza è consigliata nella fase di remissione.

 

Fecondabilità ed abortività nelle donne con Lupus

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una patologia infiammatoria cronica a patogenesi autoimmune, caratterizzata dalla presenza di lesioni tissutali e cellulari provocate da autoanticorpi e dalla deposizione di immunocomplessi patogeni. Tali lesioni possono coinvolgere cute, articolazioni, reni, polmoni, sierose, sistema nervoso, fegato ed altri organi. Le alterazioni immunologiche sarebbero dovute ad una abnorme risposta immunitaria verosimilmente prodotto di un’alterata interazione tra suscettibilità genetica e fattori ambientali.

La diagnosi di LES è possibile in presenza, anche non simultanea, di almeno 4 degli 11 criteri, sia clinici che laboratoristici, stabiliti nel 1982 dall’American College of Rheumatology (ACR) e rivisti nel 1997.

La prevalenza del LES in donne in età fertile è da sei a dieci volte più elevata rispetto all’uomo, mentre in età prepuberale e post-menopausale il rapporto femmine: maschi è di 3:1.

Tasso di fertilità nelle pazienti con LES

Il tasso di gravidanza nelle donne con LES va da 2.0 a 2.4 gravidanze per paziente, non solo durante il periodo di remissione della malattia, ma anche durante le fasi di attività. Tuttavia, alcuni fattori possono contribuire ad una riduzione del tasso di fertilità in alcune pazienti. Nelle fasi di attività della malattia oppure come conseguenza della terapia con corticosteroidi ad alte dosi, possono verificarsi irregolarità mestruali con cicli anovulatori. Inoltre lo stadio terminale dell’insufficienza renale, secondaria a nefrite lupica, può comportare un’ amenorrea prolungata.

L’insufficienza ovarica iatrogena, secondaria alla terapia con ciclofosfamide, è un altro fattore di rilievo per la riduzione della fertilità. L’incidenza di amenorrea permanente secondaria al trattamento con ciclofosfamide va dall’11% al 59% dei casi ed è dipendente dall’età della paziente e dalla dose cumulativa di farmaco somministrata. In generale il rischio di insufficienza ovarica è più alto nelle pazienti trattate con ciclofosfamide per via orale rispetto a quello delle pazienti trattate con cicli intermittenti per via endovenosa. In assenza di alcune condizioni quali insufficienza renale, paziente in trattamento con ciclofosfamide, malattia in fase attiva, paziente in trattamento con corticosteroidi ad alte dosi, si riscontra un tasso di fertilità uguale alla popolazione femminile generale e le pazienti non dovrebbero essere scoraggiate dall’affrontare la gravidanza. Tuttavia un adeguato consulto medico dovrebbe informarle sull’aumentato rischio di complicanze della gravidanza e l’aumentata incidenza di aborti.

Esistono alcune condizioni materne che devono indurre il ginecologo a controindicare la gravidanza. Tra queste:

  • Ipertensione polmonare severa (pressione arteriosa polmonare >50 mmHg durante la sistole oppure presenza di sintomi di ipertensione polmonare); 
  • Patologia polmonare restrittiva;
  • Insufficienza cardiaca;
  • Insufficienza renale cronica (con valori di creatininemia >2.8 mg/dl);
  • Precedente gravidanza trattata con aspirina ed eparina, ma che abbia esitato comunque in preeclampsia o HELLP syndrome; 
  • Episodio di ictus avvenuto nei 6 mesi precedenti;
  • Severa riacutizzazione della malattia nei 6 mesi precedenti.

Non tutte le pazienti con LES hanno lo stesso rischio di complicanze durante la gravidanza e si considerano ad alto rischio le pazienti con: 

  • storia ostetrica sfavorevole; 
  • coinvolgimento renale e/o cardiaco; 
  • ipertensione polmonare; 
  • presenza di patologia polmonare di tipo interstiziale; 
  • fase attiva di malattia; 
  • uso di terapia cortisonica ad alte dosi; 
  • sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS); 
  • positività sierica per anticorpi contro Antigeni Nucleari Estraibili (Ro, La) o ENA; 
  • gravidanza multipla.

Gli elementi di maggior rischio sono dati essenzialmente da: (a) positività sierica per gli anticorpi antifosfolipidi; (b) grado di interessamento renale; (c) indice di attività del LES.

La positività per anticorpi antifosfolipidi rappresenta il più importante elemento predittivo di complicanze della gravidanza. Gli anticorpi antifosfolipidi sono riscontrati nel 30-80% delle pazienti con LES e diversi studi sia prospettici che retrospettivi hanno evidenziato che essi si associano a perdite fetali ricorrenti.

La gravidanza con LES e nefropatia lupica ha un rischio di complicanze dipendente dal grado di attività della malattia. La remissione clinica da almeno 6 mesi prima del concepimento si accompagna ad una buona prognosi fetale anche nelle forme più severe di nefropatia. Al contrario, il concepimento nei 6 mesi precedenti si correla al grado di funzionalità renale.

L’indice di attività della malattia lupica rappresenta un ulteriore elemento che consente di prevedere il rischio di sviluppo di complicanze nelle pazienti con LES.

Gravidanza serena per le donne “in remissione”

Secondo un recente studio pubblicato su Annals of Internal Medicine, “le donne che soffrono di Lupus non molto attivo e violento (con più fasi di remissione), possono vivere una gravidanza serena in tutta sicurezza”. Una notizia che è arrivata a confortare per le numerose donne che soffrono di questa malattia e alle quali, fino a non molto tempo fa, veniva assolutamente sconsigliata la gravidanza. Oggi, invece, vengono valutate la sintomatologia e il livello di riacutizzazione della patologia.

Fattori di rischio in gravidanza

Fattori di rischio in gravidanza possono essere: malattia in fase acuta (attiva), piastrine basse, test positivo del Lupus anticoagulante durante i primi tre mesi di gestazione. Esclusi questi fattori, anche se una donna soffre di Lupus, quindi, solitamente dovrebbe avere una gravidanza dagli esiti negativi o ad avere un bambino con problemi di salute. Il Lupus deve, quindi, essere sotto controllo (non attivo) al momento del concepimento.

Fattori di rischio per il bambino

Gli esiti negativi riguardanti il bambino possono essere: nascita prematura, morte del feto durante il secondo o terzo trimestre, morte del bambino (percentuale molto bassa) e sotto peso del bambino alla nascita. I casi più drammatici si sono sempre mostrati in donne con Lupus in fase molto attiva e con livelli elevati di proteine nelle urine, dovuti a una patologia di tipo renale.

Sindrome del Lupus eritematoso neonatale (NLE)

Nella sindrome del Lupus neonatale (NLE, congenita) gli anticorpi materni ENA di tipo IgG attraversano la placenta. E’ quindi caratterizzata da blocco cardiaco congenito (CHB), lesioni cutanee transitorie, citopenia, alterazioni epatiche ed altre manifestazioni sistemiche in nati da madri affette da LES. La CHB è la più grave manifestazione della sindrome del Lupus neonatale. La gravità della malattia fetale e neonatale è indipendente dalla malattia materna: le madri possono infatti essere affette da LES, dalla sindrome di Sjogren o da altre patologie autoimmuni, o possono essere del tutto asintomatiche. Il CHB generalmente insorge su un cuore normale, si manifesta con una bradicardia fetale (60-80 battiti al minuto) tra la 16ma e la 25ma settimana di gestazione. L’esame ecografico del cuore fetale dimostra un cuore strutturalmente normale con dissociazione atrioventricolare. A livello istologico, la lesione è una fibrosi del fascio atrio ventricolare che induce l’interruzione del sistema di conduzione, in particolare nell’area del nodo atrioventricolare. Il grado di blocco cardiaco include tutti i livelli di gravità, dal primo, scoperto in genere accidentalmente alla nascita con un elettrocardiogramma oppure in utero mediante riscontro di un prolungamento dell’intervallo PR con ecocardiografia, fino a quello più grave con blocco completo della conduzione atrioventricolare. Il CHB, una volta istauratosi, è irreversibile. È inoltre dimostrato che un blocco incompleto può progredire dopo la nascita nonostante l’eliminazione degli anticorpi materni dalla circolazione fetale. Il CHB comporta una significativa morbidità e mortalità (15-30%) soprattutto in utero e nei primi giorni di vita: infatti, il 67% dei casi individuati necessita dell’impianto di un pacemaker prima del raggiungimento dell’età adulta. L’interessamento cardiaco può estendersi anche oltre il tessuto di conduzione. C’è un 10% di incidenza di cardiomiopatia dilatativa ad insorgenza tardiva, nonostante l’impianto precoce di pacemaker in pazienti con CHB; in questi pazienti, la cardiomiopatia dilatativa conduce ad insufficienza cardiaca congestizia e a morte o a trapianto cardiaco. L’incidenza di CHB nei nati da madri con positività per gli anticorpi ENA è circa del 2%, mentre per le madri che hanno già avuto un figlio affetto da tale patologia , il rischio di CHB fetale nella successiva gravidanza sale al 18%. Si consiglia dunque di eseguire ecocardiografie fetali ogni settimana dalla 16a alla 26a settimana, ed in seguito ogni due settimane fino alla 34a settimana, per monitorare il cuore fetale nel periodo di presunta vulnerabilità; la messa a punto di una tecnica Doppler non invasiva per la misurazione dell’intervallo PR può, in questo modo, consentire la diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo. La diagnosi precoce di CHB e delle sue eventuali complicanze (versamento pleurico e miocardite) spesso può evitare il deterioramento della funzione cardiaca fetale. Qualora le tecniche di imaging mostrino in utero la presenza di un CHB incompleto, il trattamento d’elezione è la somministrazione di corticosteroidi fluorati (betametasone). Questi attraversano la placenta e agiscono sul feto in forma attiva, inibendo la reazione immune sul cuore fetale.

Dati rassicuranti in una recente indagine

A rassicurare sono proprio i dati raccolti da un’indagine condotta su un campione di 385 donne incinte (con Lupus). Nell’81% dei casi, la gravidanza ha avuto un decorso e un esito positivi (negativi solo per una donna su 5). La malattia si è riacutizzata in pochissimi casi, solo per il 3% delle donne. Le gestanti sono state osservate dal momento del concepimento, nel primo e nel secondo trimestre.

Trattamento e cura nella gravidanza con Lupus

La terapia medica del LES in gravidanza non è molto diversa da quella che viene eseguita fuori dalla gravidanza. Per quanto concerne l’utilizzo di corticosteroidi in gravidanza, non vi è evidenza di aumento di malformazioni congenite nelle gravidanze normali. Prednisone, prednisolone e metilprednisolone attraversano in minime quantità la placenta (10%) e sono, pertanto, i farmaci corticosteroidei di scelta in gravidanza. Si sconsiglia l’utilizzo di corticosteroidi fluorati, come desametasone e betametasone, che attraversano facilmente la placenta e non devono essere utilizzati se non nell’intento di trattare il feto, come nei casi di CHB. È importante ricordare che l’utilizzo di corticosteroidi in gravidanza aumenta il rischio di rottura prematura delle membrane e di parto prematuro, e può avere un ruolo determinante nell’insorgenza di complicanze materne come il diabete gestazionale, l’ipertensione, l’osteoporosi e la necrosi avascolare ossea.

L’idrossiclorochina rappresenta il farmaco antimalarico di scelta nel trattamento del LES. Diversamente che per la clorochina, non è riportato in letteratura un aumento dell’incidenza di malformazioni congenite secondaria a somministrazione di tale farmaco in gravidanza. Si è osservata invece una maggiore frequenza di riacutizzazioni della malattia in seguito alla sospensione del farmaco in gravidanza. Si raccomanda dunque di non sospendere bruscamente il trattamento con idrossiclorochina se non strettamente necessario.

L’uso dell’azatioprina si può associare a quello di corticosteroidi nel LES. L’azatioprina è un farmaco immunosoppressore utilizzato prevalentemente nelle manifestazioni renali, ematologiche e del SNC correlate al LES. Nonostante il passaggio transplacentare, tale farmaco è considerato sicuro in gravidanza, mentre sul neonato può determinare gli stessi effetti indesiderati dell’adulto (leucopenia, trombocitopenia, infezioni opportunistiche). Anche per questo farmaco si sconsiglia la sospensione brusca del trattamento in gravidanza. L’azatioprina rappresenta, infatti, una scelta terapeutica ragionevole nelle pazienti con Lupus severo che necessitano di immunosoppressione.

Il trattamento con ciclofosfamide è invece teratogenico in gravidanza e dovrebbe essere evitato il concepimento durante la somministrazione di tale farmaco.

L’utilizzo di ciclosporina A in gravidanza è stato associato ad una sporadica riduzione del peso alla nascita ma non ad un aumento di malformazioni congenite. L’utilizzo di tale farmaco rappresenta, dunque, una valida alternativa ai farmaci citotossici, nella terapia del LES severo in gravidanza.

I FANS possono essere utilizzati come trattamento di seconda linea nel primo e nel secondo trimestre ma l’utilizzo viene interrotto durante il terzo trimestre a partire dalla 32-34 settimana, poiché possono causare oligoidramnios, chiusura prematura del dotto arterioso ed emorragia neonatale. Nei casi di LES con persistente positività degli anticorpi antifosfolipidi la terapia prevede l’impiego di aspirina a basse dosi e di eparina per la prevenzione di eventi tromboembolici.

Nelle pazienti in terapia cronica con glucocorticoidi da almeno un anno, al momento del travaglio, si dovrebbero somministrare glucocorticoidi ad alte dosi per compensare la relativa insufficienza surrenale endogena. La terapia del LES viene proseguita nel puerperio ed eventualmente modificata uno o due mesi dopo il parto.

Allattamento e controlli post-parto

Come per tutte le malattie autoimmuni, il periodo post-parto è molto delicato per le neo-mamme a causa dell'improvviso calo degli ormoni della gravidanza. Il lupus tende a riacutizzarsi ed a diventare più aggressivo in questa fase e deve essere ripresa immediatamente la terapia farmacologica per contrastarlo. I farmaci prescritti sono quasi sempre pericolosi per la salute del bambino e l'allattamento diventa quindi altamente sconsigliato. Entro la prima settimana sia il bambino che la mamma dovranno sottoporsi ad un check-up completo per verificare le loro condizioni di salute.

Conclusioni

Le pazienti affette da Lupus hanno una normale fertilità e non dovrebbero essere scoraggiate dall’affrontare la gravidanza. La gestione clinica della gravidanza della paziente con LES dovrebbe essere condotta da un ginecologo esperto in gravidanze ad alto rischio, in collaborazione con un reumatologo. È essenziale eseguire un consulto preconcezionale, per stabilire il profilo di rischio della paziente.

Bibliografia

  • Petri M. Review of classification criteria for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2005, 31: 245-254. 
  • Mosca M, Bombardieri S. Connettiviti da: Unireuma Reumatologia. Idelson-Gnocchi 2008; 15: 158-169. 
  • Tincani A et al. Pregnancy, lupus and antiphospholipid syndrome (Hughes syndrome). Lupus 2006; 15: 156-160. 
  • Mok C C et al. Pregnancy in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001;77:157-165. 
  • Ruitz-Irastorza G et al. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008; 17: 416-420. 
  • Mackillop L H et al. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2007; 335: 933-936. 
  • Mintz R et al. Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus: results of multidisciplinary approach. Journal of Rheumatology1986; 13: 732-739. 
  • Oviasu et al. The outcome of pregnancy in women with lupus nephritis. Lupus 1991; 1: 19-25. 
  • Branch DW et al. Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies. Obstetrics and Gynecology 2003; 101: 1333-1344. 
  • Di Simone N et al. Pathogenic role of anti-beta2-glycoprotein I on human placenta: functional effects related to implantation and role of heparin. Hum Reprod Update 2007; 13(2): 189-196. 
  • Germain S et al. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus 2006; 15: 148-155. • Buyon et al. Assessing disease activity in SLE patient during pregnancy. Lupus 1999; 8: 677-682. 
  • Tincani A et al. Heart involvement in systemic lupus erythematosus, anti-phospholipid syndrome and neonatal lupus. Rheumatology 2006; 45:iv8-iv13.

 

Federica Cappelletti
Giornalista Medico Scientifica
Editor in Chief

 

Topics: Infertilità Gravidanza naturale Innovitas Vitae Subfertilità Fertilità Sistema Immunitario Prevenzione Essere donne Essere madri Gravidanza Sindrome premestruale Mestruazioni Natura sterilità secondaria lupus