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Interruzione di gravidanza

Interruzione di gravidanza

Ancora una volta l’aborto torna prepotentemente al centro dell’attenzione pubblica e mediatica, come un problema molto sentito in Italia e nel mondo, sia che si tratti di una interruzione di gravidanza volontaria (diritto che dovrebbe essere garantito dalla legge 194, ma che secondo i dati dell’ultima relazione ministeriale non è una normativa del tutto rispettata nelle diverse regioni italiane), sia che si parli di difficoltà a portare a termine una gravidanza. Nel primo caso, i dati parlano da soli: nel 2016 sono stati registrati quasi 85mila interruzioni di gravidanza, il 3,1% in meno rispetto all’anno precedente, con un calo di oltre il 9%. Dal 1982 in poi, il numero degli aborti è, insomma, andato sempre calando. Le associazioni che sostengono la legge, invitano però a leggere il dato anche nell’altro senso:“gli aborti sono ufficialmente diminuiti perché ci sono meno medici a farli e non c’è misura di quanti siano gli aborti clandestini”.

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Anche il ricorso alla pillola abortiva RU 486, in Italia è intorno al 15%. Una percentuale fra le più basse d’Europa, che si abbassa ancora di più in alcune regioni. In Lombardia, per esempio, appena il 7,8% delle interruzioni di gravidanza (del 2016) sono state effettuate per via farmacologica. Ora, la regione ha deciso di aprire un tavolo per decidere di eliminare il ricovero in caso di aborto farmacologico.

Silvana Agatone, ginecologa e presidente della Laiga, Libera associazione italiana ginecologi per l’applicazione della legge 194, ha messo sul tavolo numeri che dimostrano quanto sia difficile l’aborto in Italia, nonostante la legge sia arrivata alla sua quarantesima candelina.

“Ogni regione - spiega la ginecologa - ha apportato varianti e in molte regioni è stata mantenuta la procedura con tre giorni di ricovero. Toscana, Emilia-Romagna, Lazio e Umbria hanno legiferato per il day hospital". Le donne fanno due accessi in ospedale: analisi con valutazione se può prendere la pillola, quindi somministrazione della pillola Ru e un paio di giorni dopo le altre pastiglie che danno l’ordine all’utero di contrarsi come in una mestruazione.

I numeri così bassi per la Laiga sono una mancata applicazione della legge. “Per l’articolo 9 della 194 gli enti ospedalieri dovrebbero mettere a disposizione l’interruzione di gravidanza, nei primi novanta giorni e nelle forme consentite dalla legge in quelli successivi”. Chiude l’Agatone. Ma vediamo l’aborto nei dettagli.

Aborto farmacologico

L’aborto farmacologico è considerato sicuro, meno invasivo e costoso rispetto la soluzione chirurgica (almeno 800 euro in meno). Le statistiche, piuttosto, dicono che l’uso della pillola abortiva non ha aumentato il numero di interruzioni di gravidanza, ma in Italia non prende piede.

Differenze sostanziali sul tema di registrano di Paese in Paese. All’estero, infatti, non serve nemmeno il ricovero. Per l’aborto farmacologico, da più di vent’anni in Francia per la donna è sufficiente andare dal proprio medico di famiglia (che ha fatto un piccolo corso apposito e che è collegato a un ospedale), il quale accoglie la domanda e somministra le varie pastiglie. Addirittura dà in mano alla donna la Ru, che va presa subito, e poi le lascia le altre due pastiglie da prendere nei giorni successivi.

In Italia, invece, l’aborto farmacologico è reso difficile da tanti fattori: uno fra tutti, il basissimo numero dei medici obiettori, perché sempre in ospedale va fatto. La media è del 70% di medici obiettori.

L'inventiva del Papa

Anche Papa Francesco, nell’ultima udienza generale tenutasi in Vaticano, è tornato a parlare dell’aborto. Ed è tornato a condannare l’aborto come atto contro la vita. “Io vi domando: è giusto fare fuori una vita umana per risolvere un problema?”. E ancora, le parole più dure: “È come affittare un sicario”. Ma l’aborto non è sempre una scelta.

Cosa significa abortire

L’aborto è l’interruzione della gravidanza prima del suo termine fisiologico (nove mesi), cioè prima che l’embrione sia in grado di condurre una vita extrauterina.

Tecnicamente, si determina la morte del feto (con rimozione del feto stesso o dell’embrione dall’utero), e può essere naturale (quello che avviene spontaneamente e che viene detto aborto spontaneo) o provocato (quello causato intenzionalmente e che viene quindi chiamato aborto indotto). Quello scelto dall’uomo, o procurato, è ammesso e consentito (nonostante il continuo e ancora attuale dibattito sulla natura etica e morale dell’intervento) solo nel caso in cui ricorrono determinate condizioni e con un diverso regime, prima e dopo il novantesimo giorno, dalla legge 194 del 1978.

La parola aborto è spesso usata, erroneamente, per indicare solo gli aborti indotti. Una procedura simile, effettuata quando il feto potrebbe sopravvivere al di fuori dell’utero, è nota come “interruzione ritardata di gravidanza”.

Raccomandazioni dell'oms

I metodi moderni di aborto fanno ricorso ai farmaci o alla chirurgia. Durante il primo trimestre di gravidanza, il mifepristone e le prostaglandine sono efficaci come la chirurgia. Nonostante l’utilizzo dei farmaci possa funzionare anche nel secondo trimestre, la chirurgia ha una minore probabilità di effetti collaterali. Alcuni contraccettivi, invece, come la pillola anticoncezionale o i dispositivi intrauterini, possono essere utilizzati subito dopo un aborto. Quando consentito dalla legge del posto, l’aborto è stato a lungo una delle procedure più sicure nel campo della medicina.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), raccomanda a tutte le donne di ricorrere ad aborti legali e sicuri. Ogni anno gli aborti svolti in contesti non sicuri e protetti causano, infatti, 47mila morti e 5 milioni di ricoveri ospedalieri.

Una scelta non sempre voluta

L’aborto può avere più ragioni alla base ed essere, appunto, frutto di un scelta o risultato di una condizione fisiologica non voluta. Per questo, occorre innanzitutto fare una distinzione precisa delle condizioni che portano all’interruzione. Non sempre per scelta.

  1. Aborto spontaneo: si ha quando l’interruzione della gravidanza non dipende dalla persona, ma è accidentale ed incolpevole;
  2. Aborto provocato: è l’interruzione della gravidanza indotta con tecniche mediche (viene effettuata principalmente per scopi terapeutici o motivazioni mediche) ma, in molti casi, per semplice interruzione volontaria da parte della donna.

Interrruzione volontaria o provocata

L’aborto volontario o provocato è stato introdotto, tutelato e disciplinato dalla legge 194 del 1978 che individua due momenti in cui vi è la possibilità per la futura madre di interrompere la gravidanza: 

  • nei primi 90 giorni (alla donna è riconosciuto il diritto di abortire in base ad una sua libera decisione);
  • dopo i primi 90 giorni (solo in casi tassativamente indicati dalla legge).

Aborto per fini terapeutici

Questo tipo di interruzione della gravidanza viene adottata quando il medico individua la presenza di patologie e potenziali malattie gravi, che possono colpire la madre o il feto.

Le cause più conosciute che possono mettere in pericolo la vita della donna sono: malattie cardiache, malattie renali croniche, tubercolosi polmonare, forme tumorali che colpiscono la mammella. L’embrione può essere, piuttosto, affetto da sindrome di Down (che si individua con ecografia) o da anomalie che ne pregiudicano lo sviluppo. Anche per le donne affette da AIDS è possibile abortire, essendo questo virus potenzialmente trasmissibile al figlio.

Interruzione volontaria, entro i primi 90 giorni

L’aborto entro i primi 90 giorni dal concepimento è una libera scelta della donna. Se lei ritiene, infatti, che la gravidanza stessa, il parto e la maternità possano comportare un serio pericolo per la sua salute fisica e psichica, tenendo conto del suo stato di salute, delle sue condizioni economiche, sociali o familiari, o delle circostanze in cui è avvenuto il concepimento (ad esempio a seguito di una violenza sessuale), si può rivolgere a un consultorio pubblico, alle strutture sanitarie o al medico di fiducia per chiedere l’interruzione della gravidanza.

Questi operatori, dovranno quindi constatare la veridicità dei fatti e l’esistenza di condizioni che giustificano l’intervento, rilasciando infine alla donna un certificato che attesti l’urgenza di interrompere la gravidanza in una sede autorizzata.

Viceversa, se non viene ravvisata l’urgenza, la futura madre viene invitata a soprassedere per sette giorni per riflettere, al termine dei quali può decidere ugualmente di interrompere la gravidanza.

Interruzione dopo i primi 90 giorni

L’interruzione della gravidanza dopo i 90 giorni (tre mesi) è consentita nel caso in cui la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna, o quando esistono delle reali malattie (anomalie o malformazioni del nascituro) che mettono in pericolo la salute fisica e psichica della futura madre e del bambino. In questo caso, il diritto alla vita del nascituro può essere sacrificato anche dopo 90 giorni dal concepimento.

I consultori familiari

La legge sull’aborto ha attribuito ai consultori un ruolo centrale per assistere la donna in stato di gravidanza. Essi devono:

  1. Dare informazioni sui diritti in base alla legislazione statale e regionale e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali;
  2. Promuovere l’intervento di assistenza;
  3. Sostenere la donna nel superare le cause che la inducono a interrompere la gravidanza.

Procedura di un aborto

La potenziale madre, dopo essersi rivolta al consultorio, ai servizi socio-assistenziali o al medico di fiducia, si presenta con il certificato che le è rilasciato e che attesta l’urgenza o con il documento in cui le si chiede di soprassedere sette giorni presso una delle sedi autorizzate a praticare l’aborto: ospedali pubblici specializzati, istituti ed enti che ne abbiano fatto richiesta.

Nei primi 90 giorni l’intervento può essere effettuato in case di cura autorizzate o presso poliambulatori con un limite di operazioni stabilite in maniera percentuale dal Ministro della Sanità.

Il medico delegato all’interruzione, deve fornire alla donna le informazioni e le indicazioni sulla regolazione delle nascite e sulle tecniche dei procedimenti abortivi.

La donna gode della tutela del segreto: è, infatti, punito penalmente chi rivela l’identità o diffonda notizie che permettano di identificare le donne che hanno interrotto la gravidanza.

L'obiezione di coscienza

Per ragioni etiche o morali, medici e ausiliari individuati in maniera specifica (medici di fiducia, medici generalisti, dipendenti, anestesisti, ostetriche, infermieri) possono obiettare, ovvero rifiutarsi di adempiere ad un obbligo di legge quale l’interruzione della gravidanza, con apposita dichiarazione comunicata al medico provinciale.

L’obiettore di coscienza non opera se, in particolari circostanze di urgenza, l’intervento di interruzione della gravidanza è indispensabile e necessario per salvare la vita della donna.

L’aborto della minorenne o della donna interdetta

Se la donna è minore di 18 anni per l’interruzione della gravidanza è richiesto il consenso di chi esercita la responsabilità genitoriale o la tutela (vale a dire l’attribuzione, da parte dell’ordinamento, di un potere ad un soggetto allo scopo di tutelare un interesse altrui).

Se vi sono seri motivi che sconsigliano di consultare i soggetti esercenti la responsabilità genitoriale o la tutela, il consultorio, il medico o i servizi socio-assistenziali redigono una relazione esprimendo un parere e la trasmettono al giudice tutelare (è un magistrato che ha il compito di sovrintendere alle tutele (vedi scheda sull'interdizione), alle curatele (vedi scheda sull'inabilitazione) e alle amministrazioni di sostegno.

Il giudice tutelare, dopo cinque giorni e sentita la donna, può autorizzarla, se vi sono validi motivi, a interrompere la gravidanza.

Se vi è urgenza e pericolo di vita per la madre il medico può effettuare l’intervento senza l’assenso degli esercenti la responsabilità genitoriale e senza l’autorizzazione del giudice tutelare, certificando la necessità.

Se la donna è sottoposta alla misura dell’interdizione (vale a dire lo strumento di protezione volto a privare della capacità di agire soggetti in condizioni di abituale infermità di mente) la richiesta di interruzione può essere presentata dal tutore o dal marito e valutata dal giudice tutelare sulla base della relazione del medico.

Poliabortività, quando la scelta è obbligata

La poliabortività è una causa frequente di infertilità e colpisce il 5% delle donne in età fertile.

Tra le cause riconosciute di poliabortività riveste un ruolo importante la trombofilia. L’alterazione dell’omeostasi con una tendenza all’ipercoagulabilità è associata ad un rischio più elevato di aborto spontaneo.

Le donne con trombofilia ereditaria, che presentano quindi un’anomalia genetica su uno o più geni coinvolti nei processi di coagulazione, sono particolarmente a rischio di incorrere in aborti spontanei ripetuti.

Riscontrare la presenza di una trombofilia tramite l’analisi genetica di queste varianti, permette di sottoporre le pazienti ad una terapia anticoagulante e in molti casi di risolvere il problema della poliabortività.

I geni maggiormente coinvolti nelle trombofilie ereditarie sono: Fattore V; Fattore II; MTHFR. La presenza di più varianti su questi geni ha un effetto cumulativo nell’aumentare il rischio di trombofilia. Su questi geni vengono analizzate le seguenti varianti:

  1. Fattore V (variante di Leiden): p.R534Q (R506Q);
  2. Fattore II (Protrombina):G20210A;
  3. MTHFR (metilenetetraidrofolato reduttasi):C677T e A1298C.

Il Fattore V Leiden (FVL) è la causa più comune di trombofilia ereditaria nella popolazione caucasica e conta dal 30 al 60% dei casi di trombofilia familiare. Una condizione di eterozigosi per il Fattore V di Leiden può causare un aumento degli aborti spontanei di 3 volte rispetto alla popolazione generale. La trombofilia cauata dal Fattore V Leiden può inoltre predisporre a complicazioni durante la gravidanza, quali preeclampsia, ritardi nella crescita fetale, distacco della placenta e parti prematuri.

La variante G20210A sul gene Fattore II è il secondo fattore più comune di trombofilia ereditaria con una prevalenza di > 5% (stato eterozigote) nella popolazione generale, molto variabile a seconda dell’etnia.

La metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR) è un enzima importante nel metabolismo dell’omocisteina. Le varianti nucleotidiche riportate sopra e analizzate sul gene MTHFR causano, se presenti, una riduzione dell’attività enzimatica e un conseguente aumento nel sangue di omocisteina. L’iperomocisteinemia a sua volta è responsabile della riduzione plasmatica di acido folico. La conseguenza è un aumento del rischio per lo sviluppo di malattie vascolari, trombotiche e complicazioni durante la gravidanza, come i difetti del tubo neurale.

Infine, la presenza di una delle due varianti sul gene MTHFR allo stato omozigote è stata dimostrata essere significativamente maggiore nelle donne che hanno subito più di tre aborti spontanei rispetto ad un gruppo di controllo, benché il meccanismo non sia ancora chiaro e una netta evidenza sull’implicazione di uno stato di iperomocisteinemia negli aborti ripetuti non sia tuttora stata dimostrata.

Studi su tessuto fetale da aborti spontanei hanno evidenziato un significativo aumento della presenza della costellazione con 3 alleli mutati o di 4 alleli mutati per le due varianti, caso quest’ultimo mai riscontrato in vivo e quindi probabilmente non compatibile con la vita.

Per questo motivo, l’analisi del gene MTHFR nei chiarimenti delle cause di aborti spontanei dovrebbe essere estesa anche al padre.

Nel corso degli ultimi anni è diventato sempre più evidente che l’analisi dei soli 3 geni sopra indicati, permette di determinare la causa del disturbo (nelle donne con poliabortività) solo in maniera circoscritta. Studi recenti hanno evidenziato un coinvolgimento di alcune varianti sui geni PAI-1 (Inibitore dell’Attivatore del Plasminogeno 1), ACE (angiotensin I-converting enzyme) e FXIII (Fattore XIII) e un effetto cumulativo di queste varianti sulla predisposizione agli aborti ripetuti. Su questi geni vengono analizzate le seguenti varianti:

  • PAI-1: -675 4G/5G
  • ACE: D/I Introne 16
  • FXIII: V34L

Considerata la quantità dei geni coinvolti, l’analisi del risultato è assai complessa e, esclusi alcuni risultati che possiamo definire “evidenti” basandoci sulla letteratura, siamo spesso confrontati con combinazioni di varianti alleliche che si trovano in una “zona grigia” e che, senza poter dare un’interpretazione assoluta sulla causa del disturbo, possono però aiutare a trovare un trattamento o ad indirizzare il medico verso analisi ulteriori.

ANALITICA:

Prelievo: 2-5 ml sangue EDTA

Tempi: 5 giorni lavorativi

Problemi di salute alla base dell'aborto

Dietro la cosiddetta «poliabortività» si nascondono spesso problemi di salute di ogni genere. Con ripercussioni sulla psiche della donna e della coppia in generale.

I dati disponibili indicano che circa il 15% di tutte le gravidanze si conclude con un aborto spontaneo: molte gravidanze, inoltre, si interrompono prima ancora che siano riconosciute e quindi non più del 30% dei concepimenti permettono realmente di avere un bambino. Quando si verificano tre o più aborti consecutivi, entro le 20-24 settimane di gestazione, si parla di aborto ricorrente o poliabortività. Una condizione che interessa circa l’1-2% di tutte le donne. È però importante sottolineare come sia il fattore età la prima vera causa di aborto perché purtroppo la tendenza a ricercare tardi la gravidanza, sempre più dopo i 30 anni, comporta un aumento notevole di patologie cromosomiche che causano aborto spontaneo.

Quando preoccuparsi

Il momento di avere un figlio viene rimandato sempre di più per tante ragioni: per questo motivo in caso di due aborti consecutivi senza nessun bambino, se la donna ha più di 35 anni e ha avuto difficoltà a concepire è bene iniziare l’iter diagnostico per capire l’origine del problema. Se l’aborto è stato precoce ovvero è avvenuto prima della decima settimana di gestazione è molto difficile caratterizzarne i motivi.

Ragioni ginecologiche e endocrinologiche

La poliabortività è un fenomeno riconducibile a motivi prettamente ginecologici, dovuti a malformazioni anatomiche che possono essere congenite o acquisite, oppure a motivi endocrinologici legati cioè a disfunzioni tiroidee, insufficienza luteinica o sindrome dell’ovaio policistico.

Disfunzioni tiroidee

Sia l’ipo che l’ipertiroidismo possono essere responsabili di parto prematuro, aborto e poliabortività. Anche donne con normale funzionalità tiroidea, ma affette da tiroidite di Hashimoto possono avere esperienza di aborto ripetuto: in questo caso un’integrazione alimentare fatta con selenio può svolgere un’utile azione immunomodulante. Le disfunzioni tiroidee, in particolare l’ipotiroidismo, possono essere a loro volta associate o meno ad alterazioni dell’immunità e dei livelli di prolattina, un ormone che può interferire con la produzione da parte dell’ovaio di un altro ormone, il progesterone, che sostiene la gravidanza soprattutto nelle prime settimane di gestazione e che è responsabile dell’adattamento materno alla gravidanza stessa.

La tiroide può essere curata, portando i valori di TSH sotto il valore di 2 UI con l’uso di dosi adeguate di ormoni tiroidei che oggi sono anche disponibili in formulazioni liquide per meglio stabilizzarne l’assorbimento. Nel caso siano positivi gli anticorpi tiroidei, è possibile usare strategie empiriche per contrastare la loro azione potenzialmente negativa sull’endometrio e dunque sui fenomeni dell’impianto.

Insufficienza luteinica

L’insufficienza luteinica, è una condizione causata da una produzione di progesterone da parte del corpo luteo inferiore al normale, sviluppo follicolare difettoso e una scarsa risposta alle azioni normalmente esercitate dal progesterone stesso.

Sindrome dell'ovaio policistico

L’ovaio policistico è un disturbo endocrino molto comune e principale causa di alterazioni del ciclo mestruale: si caratterizza per la presenza di ovaie ingrandite e micropolicistiche. La natura del disturbo non è ancora del tutto chiara in letteratura, ma sono fattori di rischio per il suo sviluppo il basso peso alla nascita e il sovrappeso. Si calcola che il 40% delle gravidanze che si instaurano nonostante la presenza del disturbo si concludono con un aborto spontaneo.

La dieta riveste un ruolo fondamentale nella gestione dell’ovaio policistico, condizione che si associa in circa la metà dei casi alla cosiddetta resistenza insulinica, capace di interferire con la fertilità e la gravidanza a vari livelli: dalla qualità dell’uovo fecondato alla capacità della mucosa interna dell’utero, l’endometrio, di accogliere l’embrione, fino allo sviluppo di diabete in gravidanza che può essere un’ importante causa di aborto e di malformazioni.

Quanto e come incide lo stress

A detta degli esperti, il forte stress e quindi elevati livelli di cortisolo circolante ostacolano la corretta sintesi del progesterone, l’ormone che concorre al mantenimento della gravidanza.

Certamente lo stress sembra interferire con la fertilità sia perché riduce l’ovulazione sia perché può interferire con l’impianto dell’embrione, in particolare se la donna cerca attivamente una gravidanza e il bambino tanto desiderato non viene. Abbassare un po’ il ritmo quando si cerca la gravidanza può essere una buona idea sia in campo lavorativo che per quanto riguarda il carico di attività sportiva, ma non è neanche giusto mettersi sotto la campana di vetro, per evitare il rischio della rabbia e del risentimento, se la gravidanza non riesce a venire.

Obesità nemica della fertilità

L’obesità interferisce con la fertilità a vari livelli, sia perchè spesso si associa all’ovaio policistico e a un diabete sottosoglia sia perché può influenzare negativamente anche la motilità degli spermatozoi nel partner, qualora sia obeso. La ricerca di una gravidanza nelle coppia, dove uno dei due partner sia obeso, necessita di un regime mirato che preveda un calo di peso di almeno il 5 % tagliando soprattutto zuccheri e grassi.

Può essere necessario usare sensibilizzatori naturali all’insulina come gli inositoli e l’acido lipoico o, addirittura, il più comune insulino-sensibilizzante cioè la metformina.

Eparina e Progesterone

La terapia dell’aborto dipende dalla causa che ha generato il problema, quando si riesce a dimostrarla. Si va dall’uso del progesterone a quello di eparina a basso peso molecolare, ricordando che non è mai possibile avere la controprova, cioè come sarebbe andata avanti la gravidanza in quel mese specifico in quella donna se il ginecologo non avesse fatto nulla.

Salute psichica e apporto di coppia a rischio

L’infertilità e soprattutto l’abortività sono deleterie per la vita di coppia. Da un lato l’attività sessuale si intensifica, soprattutto nei giorni fertili e questo può comportare uno stress nella coppia che può causare persino disfunzioni sessuali, d’altra parte si può essere inconsciamente alla ricerca di un colpevole, arrivando a ferire il partner che si sente sotto accusa, responsabile di un problema e dunque meno amato. Non riuscire a diventare facilmente genitori, è una crisi di vita che va affrontata con sensibilità sia in ambito medico che psicologico. Avere uno specialista di coppia, al quale far riferimento, diventa fondamentale.

Non è facile, infatti, accettare il nostro limite di non poter controllare tutto come vorremmo e di non riuscire a realizzare una cosa apparentemente naturale: essere padri e madri. Affidarsi agli esperti della medicina riproduttiva e curare al meglio le cause dell’infertilità, comprese quelle dell’aborto ripetuto, è la soluzione per provare a risolvere un problema che altrimenti può sfociare nel dramma della depressione.

Conclusioni

L’aborto è in tutte le sue forme una grave perdita per una donna. Soprattutto a livello psicologico. E’ un evento paragonabile ad un lutto, da elaborare nel tempo. Ma l’aborto può essere anche una scelta, dettata da mille ragione. Comunque, va affrontato con gli specialisti giusti, in sicurezza, nei centri autorizzati. Nel caso in cui si tratti di un problema a monte, indagare con i professionisti del settore e nei tempi giusti è l’unica maniera per provare a realizzare il sogno di diventare genitore e stringere fra le braccia il proprio figlio.

Novità assoluta

I- Vitae, realtà nuova ma con risultati e successi già in mano, ha come obiettivo quello di aiutare, con test specifici (che valutano il sistema immunitario della donna e il suo corredo cromosomico) e prodotti naturali, le donne che vogliono rimanere incinta in maniera naturale. Anche dopo gli insuccessi di terapie e trattamenti. Una sfida nella sfida, in alcuni casi già vinta.

 

Federica Cappelletti
Giornalista Medico Scientifica
Editor in Chief

 

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