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Endometriosi e concepimento

Endometriosi e concepimento

L’endometriosi colpisce soprattutto le donne in età fertile, dai 20 ai 50 anni. Diagnosticarla in tempo è fondamentale, per evitare che provochi danni seri e irreversibili come l'impossibilità di rimanere incinta. Ovvero, la sterilità.

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L’endometriosi è una patologia benigna, complessa e ancora misteriosa, di grande interesse in ginecologia e in medicina della riproduzione. Tecnicamente, è la presenza nella donna di tessuto endometriale (quello che normalmente si trova solo all’interno della cavità uterina) in sedi “anomale”, ovvero diverse da quella fisiologica. Nelle donne che soffrono di questa patologia infatti, l’endometrio, cioè il tessuto che riveste la parete interna dell’utero, cresce in posti diversi da quelli naturali, per esempio nelle ovaie, nelle tube, in vagina, o, persino, nell’intestino. Non si conosce ancora con precisione la causa, o le cause, reali del problema. Ma ogni mese, sotto l’influsso degli ormoni femminili, questo tessuto anomalo si sviluppa, provocando infiammazione e danneggiando le zone circostanti.

Chi colpisce

È molto frequente nella popolazione femminile e si calcola che possa interessare il 10-20% delle donne in età fertile. Colpisce infatti prevalentemente donne tra i 25 e i 35 anni, ma può spingersi fino ai 50, ed è praticamente assente nell’età pre-puberale e post-menopausale.

Dove si presenta

L’endometriosi può avere diverse sedi all'interno del corpo della donna. La più frequente è quella ovarica, con la formazione di cisti che possono avere dimensioni da pochi millimetri sino a 10 centimetri e possono essere monolaterali o bilaterali. La cisti endometriosica contiene sangue che è a tutti gli effetti sangue mestruale, prodotto dalle cellule endometriali, le quali si comportano come se fossero nella loro sede naturale: l’utero. Queste cisti vengono definite anche cisti "cioccolato" per il colore del loro contenuto ematico. Altre localizzazioni dell'endometriosi sono: 

  • il peritoneo pelvico (fossette ovariche, legamenti uterini, setto retto/vaginale, plica vescico/uterina, peritoneo pelvico peri viscerale);
  • organi pelvici quali la vescica, l’uretere o l’intestino; 
  • lo spessore della parete uterina (in questo caso l'endometriosi viene definita adenomiosi);
  • organi o tessuti posti al di fuori della pelvi, come la pleura (in questo caso si parla di endometriosi extra-pelvica e si tratta di manifestazioni più rare della patologia).

Cause ancora incerte

Malgrado sia una malattia molto studiata negli ultimi decenni, non è ancora del tutto chiarito il meccanismo che conduce alla formazione dell’endometriosi. Una delle teorie più antiche, ma ancora oggi tra le più accreditate, è quella della cosiddetta mestruazione retrograda, ossia che, durante la mestruazione, il sangue refluisca dall’utero nella pelvi, attraverso le tube, conducendo all’impianto di cellule endometriali sul peritoneo e sugli organi pelvici. Probabilmente, però, questa teoria, da sola, non basta a spiegare l’insorgenza dell'endometriosi. Altre teorie suggeriscono quindi che l’endometriosi potrebbe derivare da una metaplasia, cioè da una modificazione ex novo del tessuto di rivestimento della pelvi o da una disseminazione delle cellule endometriali per via linfatica o ematica (quasi come un vero e proprio meccanismo metastatico). Si ipotizza anche che ci sia una predisposizione genetica allo sviluppo dell’endometriosi o un’alterazione del sistema immunitario, che permetta, in alcune donne, l’impianto di queste cellule e lo impedisca in altre.

Sintomi dell'endometriosi

In molti casi l’endometriosi è asintomatica, cioè priva di sintomi, e viene scoperta per caso attraverso un’indagine ecografica di routine o nel corso di un intervento laparoscopico (eseguito nella maggior parte dei casi per infertilità). Altre volte, la malattia è caratterizzata da una serie di sintomi che possono diventare anche molto invalidanti:

  • Dolore pelvico, anche molto intenso, soprattutto in fase peri-mestruale;
  • Mestruazioni dolorose (dismenorrea); 
  • Dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia), accentuata soprattutto nel periodo pre e post mestruale; 
  • Irregolarità dei cicli mestruali
  • Dolore alla defecazione
  • Sterilità
  • Sanguinamenti vaginali anomali
  • Sangue nelle feci
  • Fase premestruale particolarmente dolorosa
  • Difficoltà di concepimento
  • Stanchezza eccessiva.

Endometriosi e infertilità

L’associazione tra l’endometriosi e la sterilità non è del tutto chiarita in letteratura scientifica. Nelle endometriosi di alto grado, l’infertilità è solitamente dovuta a fattori meccanici dati dal sovvertimento degli organi pelvici e alla formazione di aderenze con conseguente alterazione dei rapporti tra le tube e le ovaie. Inoltre, i grossi endometriomi ovarici potrebbero contrastare i normali meccanismi ovulatori, così come la presenza di adenomiosi uterina potrebbe impattare negativamente con le possibilità di impianto di una gravidanza. Meno spiegabile è, piuttosto, il rapporto tra l’infertilità e gradi leggeri di endometriosi, in cui entrano probabilmente in gioco fattori infiammatori immunologici e vascolari.

Come evitare una diagnosi tardiva

Uno dei problemi più grandi legati alla patologia è la difficoltà della diagnosi. I crescenti dolori associati al ciclo mestruale, sintomo principale della malattia, vengono spesso sottovalutati perché considerati fisiologici. Capita così che trascorrano anni prima che l’endometriosi venga individuata. In questo lasso di tempo, i flussi mestruali si succedono, mese dopo mese, con un progressivo e inevitabile aggravamento della situazione. La soluzione più indicata, nel caso si sospetti la malattia, è rivolgersi subito a un centro specializzato. Una visita ginecologica ben fatta e un’ecografia transvaginale eseguita da un medico esperto possono già essere sufficienti a diagnosticare la patologia. In casi particolari, e a seconda della sede in cui si pensa siano le lesioni, il medico può quindi decidere ulteriori approfondimenti (risonanza magnetica, clisma opaco, cistoscopia, colonscopia, ecografia dei reni e delle vie urinarie). Anche l’esame del sangue consente di sospettare la presenza di endometriosi grazie al dosaggio del CA125.

Fondamentale una anamnesi veloce

Nell’iter diagnostico, molto importante è l’anamnesi tempestiva e accurata della paziente. E’ importante chiedere alla donna, soprattutto se in osservazione per infertilità, se manifesta uno dei sintomi che possano essere riferiti alla presenza di endometriosi: dolore pelvico cronico o ciclico, senso di peso, dolori mestruali in aggravamento, dolori durante i rapporti sessuali (in particolare durante la penetrazione profonda), dolori alla defecazione. Seguirà l’esame fisico della paziente, che può permettere di diagnosticare localizzazioni endometriosiche a livello del setto retto vaginale, sulla cervice uterina o a livello dei fornici vaginali. L’esame fisico può rilevare anche particolari "fissità" degli organi pelvici, che devono far sospettare la presenza di endometriosi.

Uno strumento indispensabile per la diagnosi è l’ecografia trans vaginale, attraverso il quale è possibile visualizzare le formazioni cistiche endometriosiche a carico delle ovaie, dell’utero e degli altri organi pelvici, nonché rilevare l’eventuale sovvertimento anatomico che alcune condizioni di endometriosi possono comportare. In casi molto selezionati può essere richiesta una risonanza magnetica della pelvi, limitata a endometriosi che interessino organi non ginecologici (uretere, intestino, localizzazioni extra pelviche della malattia). Lo strumento che meglio di ogni altro permette di rilevare l’endometriosi e di stadiarla è comunque la laparoscopia.

Laparoscopia, quando è indispensabile

La laparoscopia è una tecnica chirurgica non-invasiva, attraverso la quale, con l’introduzione di una sonda collegata a una telecamera, nell’ombelico, è possibile visualizzare gli organi pelvici e, se necessario, sottoporli a intervento (in questo caso, attraverso tre minuscole incisioni sulla parete addominale, viene ripulita la zona interessata dalla patologia e si eliminano le aderenze, la formazioni in tessuto fibroso che fanno sì che i vari organi aderiscano tra loro).

Con la laparoscopia è anche possibile diagnosticare endometriosi in pazienti non sintomatiche, confermare la diagnosi ecografica di endometriosi o visualizzare i piccoli impianti peritoneali non visualizzabili con l’ecografia transvaginale. Infatti, questa tecnica chirurgica permette l’individuazione di noduli endometriosici anche molto piccoli. Non tutte le pazienti vanno però avviate ad una laparoscopia. Sarà compito dello specialista decidere in quali casi sia necessario suggerire uno strumento. La laparoscopia permette in ogni caso di eseguire una stadiazione della malattia endometriosica, secondo una classificazione creata dalla Società Americana di Medicina Riproduttiva nel 1996.

Trattamenti e cura

La terapia dell’endometriosi si avvale di varie strategie che vanno dalla semplice osservazione, alle terapie mediche, alle terapie chirurgiche. Alle pazienti asintomatiche e/o con piccoli endometriomi a carico delle ovaie e/o con impianti peritoneali non rilevanti, può essere proposta una semplice attesa (un periodo di osservazione per poi scegliere la strada giusta da percorrere). La cura dell’endometriosi si basa, poi, sull’assunzione di farmaci ormonali, come la pillola contraccettiva. L’obiettivo è “bloccare” il ciclo mestruale e, di conseguenza, la crescita atipica di endometrio. In questo modo non si eliminano le cause della patologia, ma si riesce almeno a fermarne l’evoluzione e a tenere sotto controllo i sintomi in circa il 70-80% delle pazienti. In molti casi, la pillola viene prescritta addirittura in maniera continuata, ovvero senza la classica sospensione di 7 giorni. Nei casi in cui la malattia sia molto estesa, dolorosa, o non risponda alle cure farmacologiche, si deve invece prendere in considerazione altre soluzioni. Le terapie mediche possono essere proposte alle pazienti che presentano sintomatologia dolorosa o per prevenire le recidive di endometriosi in pazienti già sottoposte a chirurgia (i medicinali più comunemente usati sono i preparati a base di progesterone o le associazioni estro progestiniche, ovvero la classica pillola anticoncezionale, farmaci che possono essere utilizzati per lunghissimo tempo e che agiscono molto bene sulla risoluzione del dolore. Esistono poi altri farmaci, più costosi e non utilizzabili a lungo, il cui uso va valutato dallo specialista).

Ma ATTENZIONE: le terapie mediche non vengono prescritte per guarire l’endometriosi, ma per tenerne sotto controllo i sintomi, migliorando così la qualità di vita delle pazienti affette da questa patologia. Il ricorso alla chirurgia deve essere valutato molto attentamente e le indicazioni, oggi, sono di sottoporre a intervento chirurgico solo quei casi in cui non ci sono alternative. La chirurgia infatti (soprattutto se non eseguita in modo corretto) può portare a degli effetti collaterali che determinano una diminuzione del potenziale riproduttivo della donna per una riduzione della sua riserva ovarica. Infatti, durante l’asportazione del tessuto endometriosico, spesso si danneggiano anche i tessuti sani, diminuendo per esempio il numero degli ovociti presenti nell'ovaio operato o creando alterazioni nella vascolarizzazione d'organo con conseguente diminuzione della sua funzione. La tecnica chirurgica considerata il gold standard per l'endometriosi rimane, pertanto, la laparoscopia. Che deve essere sempre eseguita da chirurghi esperti, che abbiano a cuore la salute riproduttiva della donna e che utilizzino modalità chirurgiche corrette (per esempio l’asportazione di una cisti ovarica mediante l’identificazione del suo piano di clivaggio e il successivo stripping, ovvero l’asportazione della sola capsula della cisti, nonché l’utilizzazione di tecniche di controllo dell’emostasi, ossia dei sanguinamenti, non troppo pesanti).

Conclusioni

L’endometriosi è un problema che causa diversi sintomi dolorosi alle donne fertili, ma la complicazione più sentita è la difficoltà di concepire e in alcuni casi, purtroppo, l’infertilità. La DOMANDA, ricorrente, delle giovani donne colpite da questa patologia è “potrò avere una gravidanza con l’endometriosi?” La risposta è “sì”. Infatti, sono molte le donne che rimangono incinte, seppur affette da endometriosi. L'importante è valutare cure e rischi annessi. Una diagnosi precoce sarebbe in grado di eliminare il problema ed evitare i possibili e sgraditi effetti sulla fertilità, ma arrivarci non è per niente semplice perché i sintomi dell’endometriosi sono del tutto simili a quelli del ciclo mestruale. Una donna affetta da endometriosi non è necessariamente sterile, ma solo con meno possibilità di rimanere incinta rispetto ad una donna sana. Tuttavia, la difficoltà di concepire può andare aumentando nel corso del tempo con l’evoluzione della patologia e dei suoi sintomi: l’eccedenza di tessuto endometriale può infatti compromettere il ciclo mestruale, così come gli organi riproduttivi della donna, a causa dell’infiammazione più o meno estesa che ne deriva.

Tuttavia, le cause che ostacolano una possibile gravidanza possono riguardare anche la formazione di aderenze tra gli organi pelvici, dopo un processo di risanamento del tessuto infiammato, o un sistema immunitario indebolito che non è in grado di contrastare la crescita dell’endometrio al di fuori dell’utero. Un ulteriore ostacolo alla gravidanza è la presenza di una una cisti ovarica, in quella particolare tipologia di endometriosi ovarica le cisti interferiscono con lo svolgimento dell’ovulazione e con l’evoluzione dei follicoli, da cui si generano le cellule uovo. Tutte queste condizioni possono essere, più o meno, i fattori che determinano una ridotta o totale incapacità di concepire nella donna. Tuttavia, nonostante i numerosi studi in materia, diversi dubbi precludono la completa comprensione del rapporto che intercorre tra endometriosi e infertilità, perchè le cause che predispongono un soggetto all’endometriosi non sono ancora note.

Per accertare la presenza di una malattia così subdola è necessario rivolgersi a centri specialisti e sottoporsi a diversi tipi di analisi. La diagnosi dell’endometriosi può già avvenire attraverso l’anamnesi della paziente con un medico esperto della patologia. Tuttavia, solo alcuni esami saranno in grado di confermare la presenza della malattia. In caso di una sintomatologia non facilmente attribuibile all’azione dell’endometrio ectopico, i medici potranno proporre ecografie, tac o risonanze magnetiche per individuare la presenza di cisti ed escludere una certa categoria di altre malattie pelviche. Anche le analisi del sangue sono in grado di focalizzare il disturbo, attraverso l’identificazione di una proteina particolarmente presente nelle pazienti affette da endometriosi, la CA125, ma non potrà accertare in modo definitivo la patologia. L’unico mezzo per effettuare una diagnosi certa di endometriosi è la laparoscopia. L’utilizzo di questo strumento chirurgico è facile, veloce e indolore: si tratta di una piccola sonda da inserire nella cavità addominale attraverso un foro, di piccole dimensioni, a livello della pancia. Una volta dentro, la sonda sarà in grado di riportare le immagini direttamente su un monitor, a disposizione del medico che potrà direttamente valutare lo stato di salute degli organi interni e decidere se intervenire per ripristinare un buon livello di fertilità o eliminare ovaie e/o utero, se fortemente compromessi.

Indispensabile, al fine di proteggere la propria fertilità, è, quindi accorgersi in tempo di avere l’endometriosi e sottoporsi a cure tempestive. Nei centri specializzati, sotto mani esperte.

La salute a portata di click

Anche un sistema immunitario danneggiato (tra le possibili cause dell’endometriosi), magari dalla prima gravidanza, può determinare la non riuscita del concepimento e l’aborto in una fase successiva dell’eventuale attecchimento dell’embrione (consulta il sito di I-VITAE per saperne di più www.i-vitae.co). Un test per verificare la funzionalità, potrebbe essere di fondamentale supporto.

 

Federica Cappelletti
Giornalista Medico Scientifica
Editor in Chief

 

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