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Artrite Reumatoide e gravidanza

Artrite Reumatoide e gravidanza

L'artrite reumatoide (AR) è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria, di eziologia sconosciuta. Causa dolore, gonfiore, rigidità e perdita di funzionalità delle articolazioni (sinoviali). Si manifesta quando il sistema immunitario, solitamente preposto alla difesa dell’organismo da agenti estranei, attacca le membrane che rivestono le superfici articolari. Come in tutte le malattia del sistema immunitario, gli esperti consigliano di cercare la gravidanza nella fase di remissione della malattia.

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I sintomi e segni caratteristici della malattia sono:

  • articolazioni dolenti, calde e gonfie; 
  • simmetria delle articolazioni colpite; 
  • interessamento frequente del polso e delle articolazioni delle dita più vicine alla mano; 
  • interessamento occasionale di altre articolazioni, come il collo, le spalle, i gomiti, le anche, le ginocchia, le caviglie e i piedi; 
  • stanchezza, episodi febbrili e perdita di energia;
  • dolore e rigidità mattutine o dopo riposo protratto che durano oltre 30 minuti; 
  • sintomi che persistono per diversi anni; • variabilità dei sintomi tra soggetti ammalati.

Diverse caratteristiche la distinguono da altri tipi di artrite:

  • solitamente si manifesta in modo simmetrico, se colpisce una mano anche l’altra ne è interessata; 
  • attacca l’articolazione del polso e quelle delle dita più vicine alla mano; 
  • può interessare altre parti del corpo oltre alle articolazioni; 
  • Chi è affetto dalla malattia può riferire stanchezza, febbre occasionale e una perdita di energia.

Il decorso della malattia

Il decorso dell’artrite reumatoide può essere da lieve a grave. Nella maggior parte dei casi la malattia è inoltre cronica, cioè dura tutta la vita. In molti soggetti, periodi di malattia relativamente blanda vengono interrotti da episodi di peggioramento. Periodi di remissione a periodi di ripresa della malattia. In altri, i sintomi sono costanti nella forma e nell’intensità.

Nei casi gravi la malattia può diventare fortemente limitante

L’artrite reumatoide può provocare deformazione e dolore, fino alla perdita della funzionalità articolare. Può manifestarsi con segni e sintomi in organi diversi. Si differenzia dall’osteoartrosi, perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all’osteoartrosi.

Le donne ne sono più colpite rispetto agli uomini

Sono più colpite le donne, rapporto 3:1 rispetto all’uomo. Interessa l’1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l'età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L’esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita. Un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell’AR è costituita dall'artrite reumatoide dell'infanzia. La causa di insorgenza non è completamente nota. Vi è una risposta infiammatoria della sinovia con rigonfiamento delle cellule sinoviali, eccesso di liquido sinoviale e sviluppo di tessuto fibroso nella sinovia. Colpisce anche l'osso sottostante e la cartilagine, con assottigliamento e distruzione. La condizione può anche manifestarsi con infiammazioni diffuse nei polmoni, nel pericardio, nella pleura, nella sclera dell’occhio e con lesioni nodulari diffuse nel tessuto sottocutaneo. La diagnosi viene principalmente fatta sulla base dei sintomi e con la radiografia. L’analisi del liquido sinoviale può contribuire alla diagnosi differenziale.

Trattamento e cura

Il trattamento comprende sia la prescrizione di farmaci sia altre misure, al fine di controllare l'infiammazione articolare e prevenire il danno articolare e la conseguente disabilità. Il trattamento non farmacologico consiste nella terapia fisica, nella terapia occupazionale e cambiamenti nell’alimentazione. Farmaci antidolorifici e antinfiammatori, tra cui gli steroidi, sopprimono i sintomi ma non fermano la progressione della condizione. Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), possono rallentare o arrestare la progressione della malattia. Il ricorso a tecniche di medicina alternativa non è supportato da alcuna prova scientifica.

Artrite reumatoide e gravidanza

La donna con artrite reumatoide ha una elevata probabilità di stare bene durante la gravidanza e di vivere un periodo felice senza o con poca artrite (oltre il 70% dei casi). Purtroppo, si tratta solo di una fase che generalmente sfuma dopo il parto. Il puerperio rappresenta, infatti, un momento fortemente a rischio di recidiva dell’artrite che, spesso, ritorna più cattiva e attiva di quanto non fosse precedentemente la gravidanza. Dopo il parto si determina spesso la necessità di incrementare la terapia anti-reumatica, di conseguenza viene fortemente sconsigliato l’allattamento.

Il motivo per cui la gravidanza determina una riduzione dell’attività dell’artrite non è del tutto noto in letteratura medico scientifica. Il cambio dell’assetto ormonale, la diversità genetica con il feto (geni paterni) e lo spostamento fisiologico del sistema immunitario verso un fenotipo anti-infiammatorio (TH2) sono le ipotesi più accreditate. I linfociti T helper in gravidanza determinano una ridotta produzione di citochine pro-infiammatorie come il TNFalfa e la IL1 e una maggiore produzione di citochine anti-infiammatorie.

Consigli per chi è in cerca di un bambino

A differenza di altre condizioni autoimmuni sistemiche l'AR non sembra rappresentare un rischio in gravidanza. Sarebbe una buona norma tuttavia, considerata la frequente associazione con altre condizioni autoimmuni, ricercare, prima di intraprendere una gravidanza, autoanticorpi quali: ANA, ENA (Ro/SSA e La/SSB), anti-cardiolipina, Lupus anti-coagulant (LAC) e anti-Beta2 glicoproteina I. Potrebbe essere necessario associare un anti-aggregante delle piastrine, come la cardioaspirina per tutta la durata della gravidanza, o ottenere una consulenza in un Centro di Riferimento per gravidanza e autoimmunità. Tutti gli esperti sono concordi sul fatto che la gravidanza vada affrontata in un momento in cui l'artrite sia scarsamente attiva. Ciò si realizza, quasi sempre, assumendo farmaci anti-reumatici.

Farmaci, il vero problema in gravidanza

Il problema maggiore che incontra la donna portatrice di AR è rappresentato dai farmaci più efficaci che utilizza prima della gravidanza. Succede, pertanto, che la gravidanza venga sconsigliata o posticipata perché vi è la necessità di ridurre l'attività di malattia mediante l’impiego di farmaci teratogeni (che possono determinare malformazioni embrionali o fetali). Sia il Methotrexate che l'Arava (due tra i più efficaci farmaci anti-artrite) sono teratogeni e incompatibili con una gravidanza.

Il methotrexate deve essere sospeso almeno 3 mesi prima di una gravidanza, assumendo quotidianamente acido folico fino alla gravidanza e per tutta la sua durata. Questa raccomandazione vale anche per gli uomini in terapia con Methotrexate che intendano indurre una gravidanza.

Arava rimane dosabile nel plasma del soggetto fino a due anni dopo la sospensione del farmaco! Ciò impone che dopo la sospensione di Arava la donna proceda, come da indicazione sul foglio illustrativo del farmaco, a wash-out con Colestiramina o con Carbone Vegetale. E' necessario che lo specialista indichi e verifichi l'avvenuto "lavaggio" ematico del farmaco, prima di permettere una gravidanza.

Per altri farmaci, come Plaquenil, Sandimmun Neoral e Salazopyrin non vi sono evidenze di teratogenicità e possono essere quindi assunti prima della gravidanza e, in casi seguiti in Centri di provata esperienza, durante la medesima gravidanza. Questi farmaci tuttavia non hanno una efficacia pari al Methotrexate e ad Arava e possono non controllare in modo efficace la malattia. I farmaci biologici anti-TNFalfa (Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia) sono classificati dalla FDA come non teratogeni. Questi hanno una capacità di controllare l'artrite superiore a qualsiasi altro farmaco anti-reumatico. Potrebbero quindi rappresentare il trattamento di scelta nelle donne con AR attiva che desiderino una gravidanza. Il farmaco biologico anti-TNF deve essere sospeso all'inizio della gravidanza (gravindex positivo). Questo è il nostro atteggiamento.

Il cortisone, a bassa posologia (deltacortene 5 mg/die) può essere assunto in gravidanza, non raggiunge il feto, perché non attraversa la placenta che ha sistemi enzimatici per la sua inattivazione. Gli anti-infiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, almeno per assunzioni di lungo periodo.

La Tachipirina (Paracetamolo), può essere utilizzata in gravidanza nei periodi di dolore non tollerato.

 

Federica Cappelletti
Giornalista Medico Scientifica
Editor in Chief

 

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